注射劑的結晶與沉澱

九支院內實際案例：為什麼會沉澱、怎麼泡才不會

張綜瑋藥師、楊富喻藥師、吳礎宇藥師、李建宏藥師
彰化基督教醫療財團法人 員林基督教醫院 藥劑課
護理站在職教育 ｜ 2026.07

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今天要解決的問題


泡好的藥出現顆粒、變色、管路裡卡白白的東西

  • 這些不是「小事」：沉澱物打進血管會造成 血栓、栓塞、器官損傷，也代表劑量根本沒進去
  • 最有名的案例：Ceftriaxone + 鈣 → 新生兒死亡通報，FDA 發出黑框警示

好消息是：九成的沉澱都可以預防

沉澱不是「運氣不好」，而是可以預測的化學反應。
今天教你三個原理，就能避開院內這九支藥的地雷。

Part 1

藥為什麼會沉澱？三個原理

原理一：pH 打架（最常見）


藥物溶在水裡，是因為在特定 pH 下才溶得開。

鹼性藥 + 酸性藥 = 立刻沉澱

鹼性（pH 高） 酸性（pH 低）
Acyclovir（pH 10.5–11.6）、Parecoxib（弱酸的鈉鹽） Nalbuphine（pH 3–4.5）、Vancomycin（pH 2.5–4.5）、Ciprofloxacin

院內案例：Nalbuphine 加進含 Parecoxib 的 IV bag → 白色沉澱
酸性的 Nalbuphine 把 pH 拉低，Parecoxib 就從可溶的鈉鹽轉回不溶的游離酸析出。

護理端的意義：不確定的兩支藥，就不要共用管路

原理二：離子配對（鈣是頭號殺手）


有些藥會和金屬離子結合，形成不溶於水的鹽類。

  • Ceftriaxone + 鈣 → ceftriaxone-calcium 沉澱（經典禁忌）
  • Ciprofloxacin / 四環素類 + 鈣、鎂、鐵 → 螯合（chelation）

院內案例：病人先給鈣劑（Vitacal），即使沖管後再滴 Ciprofloxacin，
管路仍出現結晶。殘留在管壁的鈣，量少也夠反應。

護理端的意義：打過鈣的管路，要當成「髒管」處理

原理三：濃度與溫度


濃度太高 → 超過溶解度 → 析出

  • Vancomycin：最終濃度必須 ≤5 mg/mL（限水者最高 10）
  • 「省輸液量」而泡濃，就是在製造結晶

溫度太低 → 溶解度下降 → 析出

不可冷藏 院內規範可冷藏
Acyclovir、Parecoxib（Dynastat）、Ciprofloxacin Vancomycin（稀釋後冷藏 96 hr）
Cefoxitin（稀釋後 2–8°C 48 hr）

不是「一律不能冰」，而是「這支能不能冰，要查」。
而且只要看到結晶或混濁，一律不要打——別想著「回溫看看會不會溶掉」。

Part 2

九支藥，逐支拆解

院內九支藥速查

藥品 事件當下的操作 現象 真正的問題
Erythromycin 先用 sterile water 溶解，再用 N/S 稀釋 結晶／沉澱 粉沒溶完就加鹽水／稀釋後太濃
Amox+Clav (Curam) 用 0.9% N/S 稀釋 溶液呈淡咖啡色 泡好放太久（clavulanate 降解）
Cefoxitin (Lofatin) 用 N/S 稀釋 瓶內咖啡色物體 粉末結塊沒溶開就抽出來
Ciprofloxacin 先給鈣劑，沖管後仍滴注 管路出現結晶 管路死腔殘留鈣（沖不夠）
Vancomycin 稀釋 藥物結晶 泡太濃（超過 5 mg/mL）
Ceftriaxone 施打鈣離子後加入本品 IV bag 內結晶 與鈣形成不溶鹽
Parecoxib (Dynastat) 稀釋／與他藥共用管線 藥物結晶 溶媒選錯／共用管線
Nalbuphine (Bain) 加入含 Parecoxib 的 IV bag 白色沉澱 酸鹼配伍禁忌
Acyclovir (Zovirax) 用大稀釋液稀釋 產生結晶 冷藏／濃度超過 5 mg/mL

⚠️ 中間那欄是「事件發生當下做了什麼」，不等於錯誤做法。
用 N/S 稀釋本來就是正確配伍——問題出在最右欄。

1. Erythromycin｜先水、後鹽

為什麼會結晶

Erythromycin 本體水溶性極低。仿單規定：復溶（第一步）只能用「不含防腐劑、不含無機鹽」的注射用水。
一旦在復溶階段就碰到含鹽的稀釋液（N/S），離子強度改變 → 當場析出。

院內事件：已先用 sterile water 溶解，再用 N/S 稀釋，仍產生結晶。
最可能原因：水還沒完全溶開就加鹽水、或稀釋後濃度過高（超過 5 mg/mL）。

1. Erythromycin｜正確做法

順序不可顛倒

步驟 內容
① 復溶 500 mg ＋ 10 mL 注射用水（不可含防腐劑）→ 50 mg/mL，搖到完全澄清
② 稀釋 再用 0.9% N/S / LR / Normosol-R，最終 1–5 mg/mL、至少 100 mL
輸注 20–60 分鐘（禁止 IV push，刺激性強）
時效 稀釋後 8 小時內輸完，不留用

口訣：先水、後鹽。
一定要「搖到看不到粉粒、溶液清澈」才加進 N/S 袋。順序顛倒或沒溶完就加鹽水，必沉澱。

2. Curam（Amox/Clav）｜咖啡色 = 藥壞了

為什麼會變色

這不是「鹽水不相容」，是「藥在降解」。
Clavulanate 在水溶液中極不穩定，放愈久、溫度愈高、濃度愈高，降解愈快，降解產物就是顏色。

顏色怎麼判讀（重點）

看到什麼 判讀
泡製瞬間短暫粉紅，隨即轉澄清 ✅ 正常（仿單明載）
澄清、無色至淡稻草色 ✅ 正常
淡咖啡色、深褐色、混濁、沉澱 🚫 非預期變色 → 丟棄換新
（院內實際事件）

2. Curam｜正確做法與時效（依院內規範）

給藥方式 泡製與時效
IV（20 mL，60 mg/mL） 泡製後 20 分鐘內使用
IV infusion（100 mL，12 mg/mL） 泡好立即加入全量輸注液
30–40 分鐘輸完，4 小時內完成
  • 配伍：優先用 0.9% N/S（或注射用水、L-R）
  • 不可與含葡萄糖、dextran、碳酸氫鈉輸液混合（原廠明文；院內配伍表雖列 5% G/W，但註明較不穩定）
  • 不適用 IM 給藥；不與 aminoglycoside 同針筒／同袋／同管

不要提早備藥。院內出現「淡咖啡色」的最常見情境，
就是泡好後擺在治療車上等一輪。解法很簡單：泡了就馬上掛。

3. Cefoxitin｜變色 vs 顆粒，要分清楚

這是兩件不同的事

現象 意義
溶液無色 → 淡琥珀色，隨儲存變深 ✅ 仿單明載：正常，不代表效價下降
深棕色、混濁 🚫 停用
咖啡色顆粒／塊狀物（院內事件） 🚫 這是顆粒物，不是變色
多為粉末結塊沒溶開、高溫或受光儲存

瓶底若仍有粉塊，不要直接抽出來稀釋。那就是院內看到的「咖啡色物體」的來源。

3. Cefoxitin｜正確做法（依院內規範）

項目 內容
復溶 1 g ＋ 10 mL 注射用水（IM 用 2 mL），旋搖至完全澄清無粉粒
稀釋濃度 IV infusion 1–20 mg/mL；相容 N/S、5%/10% G/W、L-R
輸注 IV push >3–5 分鐘；IV infusion >30 分鐘
時效 院內：初步溶解 ≤25°C 24 hr、冷藏 5 天；稀釋後冷藏 48 hr
⚠️ 美規仿單為室溫 6 hr → 建議泡好儘早使用
禁忌 不與 gentamicin／tobramycin／amikacin 同袋、同管
Lidocaine 可作 IM 溶劑，絕不可用於 IV

給藥前的一句話檢查

「溶到底了嗎？」加 10 mL 後充分旋搖，完全澄清再抽取。
看到深棕色或咖啡色顆粒 → 停用、留存、通報。

4. Ciprofloxacin｜鈣是死對頭

為什麼會結晶

Ciprofloxacin 會和 鈣、鎂、鐵、鋅、鋁 形成螯合（chelation）不溶物；
本身又是酸性（pH 3.3–3.9），碰到鹼性藥也會沉澱。

院內事件：病人先給 Vitacal，沖管後再滴本品 → 管路仍出現結晶。
原因：三通、延長管、Y-site 接頭的「死腔」還有殘留高濃度鈣，沖得不夠。

正確做法

項目 內容
濃度 200 mg/100 mL 為即用型，不需再稀釋（2 mg/mL）
輸注 60 分鐘，走大靜脈
保存 室溫 20–25°C 避光，勿冷藏／冷凍（低溫會結晶）
沖管 前後各以 N/S 10–20 mL 徹底沖，含三通與延長管

4. Ciprofloxacin｜護理三要點


1️⃣ 打完鈣劑後，不可只「順一下」

用 0.9% N/S 至少 10–20 mL 徹底沖洗，連三通、延長管、Y-site 一起沖。
有 double lumen 就換另一條 lumen 給 ciprofloxacin。

2️⃣ 絕不冷藏

院內明載：低溫貯存可能沉澱，室溫會再溶解。
但實務上請直接避免冷藏；已出現結晶者，除非回溫後完全澄清無顆粒，否則不可用。

3️⃣ 不與這些併掛

含鈣輸液、含鈣 TPN、magnesium sulfate、sodium bicarbonate、aminophylline、clindamycin

5. Vancomycin｜濃度與時間都不能省

為什麼會結晶

復溶後是強酸性（pH 2.5–4.5），且濃度越高越容易析出。
院內「稀釋後結晶」最常見的原因就是：泡太濃。

正確做法

步驟 內容
復溶 1 g 先以注射用水 20 mL 溶解
稀釋 1 g 再用至少 200 mL（500 mg → ≥100 mL）
濃度 ≤5 mg/mL（僅限水者可到 10 mg/mL）
輸注 ≥60 分鐘 且 速率 ≤10 mg/min → 1 g 至少要滴 100 分鐘

「1 g 配 100 mL」= 10 mg/mL = 高風險配法，請退回重配。

5. Vancomycin｜最容易被忽略的一點

1 g 不是滴 60 分鐘，是至少 100 分鐘

院內規範寫「IV infusion >1 小時 或 ≤10 mg/min」，
兩個條件要取比較長的那個算：

  • 1000 mg ÷ 10 mg/min = 100 分鐘（不是 60 分鐘）
  • 開快 → 紅人症候群（infusion reaction）＋沉澱風險雙雙上升

絕對不要和 β-lactam 共管

piperacillin/tazobactam、ceftazidime、cefepime、imipenem 皆物理不相容。
同一條管路先後給藥時，中間務必用 N/S 沖乾淨。

院內規範另有：稀釋後可冷藏 96 小時；外滲易損傷，注射時避免外滲。

6. Ceftriaxone｜最有名的致死配伍

為什麼會結晶

與 Ca²⁺ 形成不溶性的 ceftriaxone-calcium 鹽。
沉澱微粒進入體內會卡在肺與腎。

FDA 通報 9 例新生兒／小嬰兒案例，其中 7 例死亡，
屍檢在肺、腎發現結晶。（Bradley JS, Pediatrics 2009）

正確做法（依院內規範）

項目 內容
溶媒 禁用乳酸林格（Ringer's / Hartmann's）；用注射用水復溶，N/S 或 G/W 稀釋
泡製 2 g ＋ 20 mL 注射用水，再稀釋到至少 40 mL（院內 ≤50 mg/mL）
美規仿單建議 10–40 mg/mL → 配到 50–100 mL 更保險
輸注 IV infusion >30 分鐘；新生兒 >60 分鐘（降低膽紅素腦病風險）
時效／顏色 調配後室溫 24 hr、冷藏 48 hr；溶液呈淡黃或琥珀色不影響效果

6. Ceftriaxone × 鈣｜成人 vs 新生兒


🚫 新生兒（≤28 天）＝ 絕對禁忌

只要正在用或預期會用任何靜脈含鈣輸液（含 TPN），
就不可以使用 ceftriaxone，即使分開時間給、即使沖管，也不行。
正確處置不是「間隔久一點」，而是換一支抗生素。

⚠️ 成人與較大兒童＝可先後給，但有條件

  • 兩次輸注之間，必須以不含鈣的相容溶液（N/S / D5W）徹底沖管
  • 任何年齡都不可同時（Y-site）併行含鈣輸液或含鈣 TPN
  • 現行仿單沒有規定固定時間間隔，關鍵在「沖乾淨」，不在「等多久」

7. Parecoxib｜泡藥的溶媒選錯就結晶

為什麼會結晶

Parecoxib 是弱酸藥物的鈉鹽。用 L-R 泡藥會從可溶的鈉鹽
轉回不溶的游離酸，析出針狀結晶（IR 與 SEM-EDS 證實，Crane 2003）。

⚠️ 出事的是拿 L-R 泡藥，不是「病人在跑 L-R」。
管路禁令是：不可注入正在輸注其他藥物的管線，前後都要沖管。

正確做法

項目 內容
可用溶媒 只有三種：0.9% N/S、5% G/W、0.45% NaCl + 5% G/W
不可用來泡藥 乳酸林格（L-R）、含 5% 葡萄糖之 L-R（會析出游離酸結晶）
注射用水（非等張，滲透壓問題）
泡製 40 mg + 2 mL 溶媒 = 20 mg/mL
保存 25°C 最長 24 小時，不可冷藏／冷凍

7+8. Parecoxib × Nalbuphine｜白色沉澱

一鹼一酸，混合就沉澱

Parecoxib（Dynastat） Nalbuphine（Bain）
弱酸的鈉鹽，pH 一降就析出游離酸 鹽酸鹽，pH 3–4.5（酸性）

酸性的 Nalbuphine 把 bag 內 pH 拉低 → Parecoxib 轉回不溶的游離酸 → 白色沉澱。
院內事件：Nalbuphine 加進含 Dynastat 的 IV bag 即發生。

原廠與護理端

Dynastat SmPC：「不可與其他藥品混合」、「與 opioid 不可置於同一支針筒」。

Bain 不與任何 NSAID 針劑（Dynastat、Ketorolac）同 bag、同針筒、同時 Y-site。
分開時間給、中間 N/S 沖管。看到白霧／絮狀物 → 整套換掉，不要搖看會不會散。

9. Acyclovir（Zovirax）｜結晶會卡在腎臟

為什麼會結晶

  • 注射液是鈉鹽、pH 約 11（強鹼），但 acyclovir 本體水溶性極低（37°C 僅約 2.5 mg/mL）
  • 溫度一降、溶解度就掉 → 冷藏必結晶
  • 在體內：尿液濃縮 → 腎小管內過飽和 → 析出針狀結晶 → 結晶性腎病、AKI
  • IV acyclovir 的腎毒性發生率 5.1–10.5%

正確做法

項目 內容
復溶 250 mg + 注射用水或 N/S 10 mL = 25 mg/mL
稀釋 再稀釋到 ≤5 mg/mL（250 mg 至少配 50–100 mL）
輸注 至少 1 小時，嚴禁 bolus／快推
保存 室溫 15–25°C，12 小時內用完；不可冷藏

9. Acyclovir｜護理三要點


1️⃣ 慢滴 + 補水 = 保護腎臟

輸注至少 1 小時，給藥前與給藥中維持足量水分。
快速推注直接對應結晶尿與 SCr 上升。療程中注意尿量、尿液是否乳白混濁、SCr 變化。

2️⃣ 絕不冰冰箱

泡好室溫放，12 小時內用完。用前對光看有沒有針狀結晶，有就丟。

3️⃣ 外滲會壞死

本品外滲可造成皮膚壞死。給藥前確認回血、輸液通路通暢；
一旦外滲立即停止並依院內外滲處理流程處置。

Part 3

帶回護理站的三句話

三句話總結（1／2）


1️⃣ 打過鈣的管路 ＝ 髒管

Ceftriaxone、Ciprofloxacin 都怕鈣。
沖管要足量（N/S 10–20 mL）、沖到三通與延長管死腔，不是「順一下」。

新生兒有靜脈鈣 → ceftriaxone 直接不能用（換藥，不是等）。

2️⃣ 濃度與時間，不能為了方便而省

Vancomycin Ciprofloxacin Ceftriaxone Acyclovir
≤5 mg/mL
1 g ≥100 分鐘		 60 分鐘 30 分鐘 ≤5 mg/mL
≥1 小時

三句話總結（2／2）


3️⃣ 能不能冰要查，看到結晶就不要打


  • 不可冷藏：Acyclovir、Parecoxib（Dynastat）、Ciprofloxacin
  • 院內可冷藏：Vancomycin（稀釋後 96 hr）、Cefoxitin（稀釋後 48 hr）
  • 看到結晶就不要打：過濾、加溫、搖晃都救不回來 → 停用、重泡、通報

Acyclovir 院內明文：混濁或結晶應丟棄。
不要用「回溫應該會溶掉」說服自己——有疑慮就重泡一支。


不確定能不能混、能不能冰，查院內藥品辨識系統或打電話問藥劑課，不要猜。

謝謝聆聽

有疑問請聯絡藥劑課

不確定能不能混、能不能冰，打電話問，不要猜。

課程結束，請掃描完成「後測」

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